國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的通知
國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕96號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局：
為進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫(yī)醫(yī)院評審，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定和《醫(yī)院評審暫行辦法》，我局制定了《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各地在工作過程中有何意見和建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣
聯(lián)系電話：010—59957687 59957683
傳真：010—59957684
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二〇一二年五月二十九日
中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本辦法。
第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。
中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。
第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。
第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。
第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。
第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。
周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。
第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。
第二章 評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)
第八條 國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。
第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。
第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。
第十一條 上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
第十二條 評審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：
?。ㄒ唬┰谥嗅t(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；
?。ǘ┰谥嗅t(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓(xùn)工作；
（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。
第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>
第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。
第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章 評審申請與受理
第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。
第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案。
評審計劃包括：
?。ㄒ唬┍灸甓葏⒓釉u審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；
?。ǘ┍灸甓仍u審工作的時間安排；
?。ㄈ┠甓仍u審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；
?。ㄋ模┲嗅t(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：
（一）醫(yī)院評審申請書；
?。ǘ┰u審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
?。ㄈ┰u審周期內(nèi)各年度中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；
（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。
第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
?。ㄒ唬┥暾埐牧喜积R全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)予以受理。
第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。
第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十二條 新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請首次評審。
第四章 評審的實(shí)施
第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審小組時，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù)。
第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。
第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：
?。ㄒ唬┰u審申請材料；
（二）不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告；
（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；
?。ㄋ模┲嗅t(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況。
評審主要對申報材料進(jìn)行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實(shí)地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。
第二十六條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組組長簽字后提交給評審組織。
評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：
?。ㄒ唬┰u審工作概況；
（二）評價結(jié)果；
?。ㄈ┍辉u審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
?。ㄋ模┍辉u審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
?。ㄎ澹?yīng)當(dāng)說明的其他問題；
（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門。
評審組織認(rèn)為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。
第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。省級中醫(yī)藥管理部門擬作出三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論的，應(yīng)將評審報告、打分匯總表、核心指標(biāo)檢查記錄表等材料復(fù)印件報送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級甲等的評審結(jié)論。
評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。
第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)專科建設(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價。
不定期重點(diǎn)評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。
第五章 評審結(jié)論
第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。
第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標(biāo)識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。
等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。
第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。
第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，視為評審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。
第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。
中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第六章 監(jiān)督管理
第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。
第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
?。ㄒ唬┯腥罕妬硇?、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；
（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。
第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
?。ǘ┯腥罕妬硇拧碓L反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；
?。ㄈ┙柙u審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
?。ㄋ模┦〖壱陨现嗅t(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：
?。ㄒ唬┽t(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
?。ǘ┰谠u審周期內(nèi)醫(yī)院實(shí)際情況與評審時有較大出入，核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的；
?。ㄈ┙?jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；
?。ㄋ模┚芙^參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；
（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十七條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。
第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。
第七章 附則
第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止。