深圳市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法
第一條 根據《深圳市社會醫療保險辦法》（市政府令第256號）、人力資源和社會保障部《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號），結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱定點零售藥店，是指經市社會保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）確定并與之簽訂服務協議，為本市社會醫療保險參保人提供社會醫療保險藥品處方外配和非處方藥零售服務的藥店。
第三條 市社會保險行政部門負責全市定點零售藥店管理的監督指導工作。
經辦機構負責定點零售藥店申請材料受理、資料核對、公示、服務協議簽訂、變更備案等工作，并可根據本辦法及服務協議對本市定點零售藥店開展監督管理工作和培訓指導工作。
第四條 定點零售藥店應當具備以下條件：
（一）取得本市市場監管行政部門批準的《藥品經營許可證》《藥品經營質量管理規范認證證書》（GSP）和《營業執照》；
（二）申請前一年內（開業不足一年的自開業之日起）未被市場監管行政部門行政處罰；
（三）按照醫療保險實時結算及監管要求建立醫療保險信息系統，實現醫療保險實時交易信息、藥品進銷存業務信息通過醫療保險信息系統接口對接；
（四）接入醫療保險信息系統的網絡帶寬不低于2M，并使用數據專線方式接入；
（五）配備醫療保險信息化專職管理人員；
（六）制定與醫療保險信息系統相適應的醫療保險信息系統故障和事故管理規范。
第五條 有下列情形之一的，不得確定為定點零售藥店：
（一）以弄虛作假等不正當手段申請定點零售藥店，自發現違規行為之日起未滿3年的；
（二）原定點零售藥店因違反醫療保險規定而被取消定點，自解除服務協議之日起未滿3年的；
（三）原定點零售藥店停業或者關閉后未按規定向經辦機構報告，自發現違規行為之日起未滿3年的。
第六條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當向經辦機構提交以下材料：
（一）《深圳市社會醫療保險定點零售藥店申請書》；
（二）《營業執照》《藥品經營許可證》和《藥品經營質量管理規范認證證書》（GSP）；
（三）達到本辦法第四條第（三）（四）（五）（六）項要求的證明材料。
第七條 經辦機構按以下程序辦理定點零售藥店相關事項：
（一）受理申請。零售藥店可于每月首5個工作日內向經辦機構自愿提出申請。經辦機構應當對申請材料進行登記，材料齊全的，予以受理，材料不齊或者不符合條件的，應當在5個工作日內告知零售藥店。零售藥店收到材料補正通知后，應當在5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請。
（二）資料核對。經辦機構應當自受理申請之日起在20個工作日內通過信息系統對相關材料、行政處罰情況進行核對，必要時進行現場核查。不符合條件或者市場監管行政部門正在對申請者的違法行為進行調查的，核對不予通過，經辦機構應當書面告知申請的零售藥店。
（三）公示。經辦機構應當將核對通過的名單在市社會保險基金管理局網站公示7天。公示期內未收到舉報或者收到舉報但經核查不影響定點的，確定為擬新增定點零售藥店。
（四）簽訂服務協議。經辦機構應當及時與擬新增定點零售藥店簽訂服務協議。零售藥店在公示后半年內不簽訂服務協議的，視作放棄申請。服務協議期間有新增約定事項的，通過補充協議予以明確。
第八條 經辦機構與定點零售藥店簽訂的服務協議應當明確雙方的權利和義務，主要內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、醫療保險醫療行為監管、醫療保險醫（藥）師管理、藥品管理、醫藥價格、付費方式及標準、費用結算、費用審核與控制、異地就醫結算、監督管理、違約責任、雙方約定的其他事項等，具體內容由經辦機構根據醫療保險等政策和監管需要進行調整。
第九條 經辦機構與定點零售藥店簽訂的服務協議應當約定定點零售藥店有下列情形之一的，定點零售藥店應當限期改正，期限最長不超過1個月：
（一）未按服務協議要求落實相關管理措施的；
（二）信息系統未達到本辦法要求，或者未按要求上傳醫療保險數據的；
（三）不向參保人員提供費用明細清單等資料或者不履行知情同意手續的；
（四）提供的票據、費用清單、處方等不吻合，或者與實際情況不一致的；
（五）未有效核驗參保人員醫療保險就醫憑證，造成被他人冒名的；
（六）將應當由醫療保險基金支付的醫療費用轉嫁給參保人員個人自費的；
（七）將超出支付范圍的醫療費用納入或者換成醫療保險支付范圍內的項目予以支付的；
（八）其他違反醫療保險政策或者服務協議約定，情節輕微的。
第十條 經辦機構與定點零售藥店簽訂的服務協議應當約定定點零售藥店有下列情形之一的，暫停服務協議，期限最長不超過12個月：
（一）不配合監督、管理，不及時按要求提供相關資料的。
（二）被限期改正，期滿仍不符合整改要求的。
（三）符合本辦法第十三條、第十四條有關情形的。
（四）其他造成醫療保險基金較嚴重損失的違約行為。
第十一條 經辦機構與定點零售藥店簽訂的服務協議應當約定定點零售藥店有下列情形之一的，解除服務協議，并取消其定點：
（一）《營業執照》《藥品經營許可證》或者《藥品經營質量管理規范認證證書》注銷、被吊銷（被撤銷）或者過期失效的；
（二）采取弄虛作假等不正當手段成為定點零售藥店被查實的或者辦理信息變更登記手續時提供虛假信息、偽造證明材料的；
（三）以欺詐、偽造證明材料、虛記費用、串換藥品或者采取其他手段故意騙取醫療保險基金支出的；
（四）簽訂服務協議后累計2次因違規被暫停服務協議的；
（五）社會醫療保險定點零售藥店信用等級連續兩次被評定為信用等級B級的；
（六）符合本辦法第十三條、第十四條、第十八條、第十九條有關情形的；
（七）其他造成嚴重后果或者重大影響的違規行為；
（八）法律、法規及省、市醫療保險政策規定的其他情形。
第十二條 服務協議簽訂后，經辦機構應當報送市社會保險行政部門。并將新增定點零售藥店名單及其基本信息向社會公布。
第十三條 定點零售藥店經相關職能部門批準變更名稱、地址、經營范圍、法定代表人、企業負責人等，應當自批準變更后的30個工作日內持書面變更申請及有關批準文書，向經辦機構申請辦理信息變更手續，未按規定辦理的，暫停服務協議。自批準變更后超過6個月未辦理信息變更的，解除服務協議，并取消其定點。
第十四條 定點零售藥店需要停業（歇業）3個月以上的，應當及時向經辦機構報告，停業（歇業）期間暫停服務協議。定點零售藥店超過6個月未恢復正常服務的，解除服務協議，并取消其定點。
第十五條 定點零售藥店應當組織醫療保險政策和業務培訓，醫療保險管理負責人、經辦人員等應當熟悉醫療保險政策。
定點零售藥店應當認真履行服務協議，健全各項管理制度，根據服務協議要求嚴格執行社會醫療保險有關規定。定點零售藥店及相關人員應當配合經辦機構監督管理，并根據需要提供各類相關材料。
醫療保險政策調整導致醫療保險信息系統接口規范發生改變的，定點零售藥店應當在新政策實施前完成對應系統改造。
第十六條 經辦機構應當加強對定點零售藥店執行醫療保險政策、履行服務協議等進行監督檢查。經辦機構可采取實地調查、書面調查、網上詢問和約談等方式，開展日常、專項監督工作，可通過參保人滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員、暢通投訴舉報途徑等多種方式進行監督，也可聯合藥品監督管理部門、價格管理部門等進行監督檢查。開展監督檢查工作時，可以記錄、錄音、錄像、照相、復制和留存與監督檢查工作事項有關的資料。
定點零售藥店涉嫌違反醫療保險政策法規、協議規定的，在立案調查、處理期間，經辦機構可以依據協議暫停撥付醫療保險費用。
第十七條 定點零售藥店違反醫療保險政策法規、服務協議，造成醫療保險基金損失的，經辦機構應當按規定追回基金損失并依法處理；涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。
第十八條 定點零售藥店應當在服務協議期滿前2個月內向經辦機構提出續簽申請；逾期不提出申請，且未辦理續簽手續的，服務協議到期自動解除，并取消其定點。
第十九條 定點零售藥店被暫停服務協議的，如需恢復，應當在暫停期滿前30個工作日內向經辦機構提交恢復申請、違規整改情況報告及改進措施報告。經辦機構應當在收到申請的30個工作日內進行驗收，驗收合格的如期恢復服務協議。逾期不提出恢復申請的，由經辦機構解除服務協議，并取消其定點。
第二十條 國家、廣東省關于定點零售藥店的管理有另行規定的，從其規定。
第二十一條 本辦法實施前已取得定點的零售藥店，其服務協議繼續履行；服務協議期滿前2個月，定點零售藥店達到本辦法第四條規定條件并向經辦機構申請續簽的，經辦機構應當續簽服務協議。
第二十二條 本辦法自2017年2月1日起施行。《深圳市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法》（深人社規〔2014〕17號）同時廢止。