河源市人民政府關于修訂印發河源市城鎮職工基本醫療保險規定的通知
河府〔2018〕31號
各縣（區）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
現將修訂后的《河源市城鎮職工基本醫療保險規定》印發給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
河源市人民政府
2018年5月25日
河源市城鎮職工基本醫療保險規定
第一章 總則
第一條 為加快完善我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，保障城鎮職工基本醫療，促進經濟社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關規定，結合實際，制定本規定。
第二條 職工醫保制度的原則：
（一）基本醫療保險水平與我市經濟社會發展水平相適應原則；
（二）職工醫保實行屬地管理原則；
（三）職工醫保基金實行“以收定支、收支平衡、略有結余”原則；
（四）職工醫保實行市級統籌，多層次、廣覆蓋原則。
第三條 市人力資源社會保障局負責全市職工醫保政策的擬定、組織實施和監督管理。市、縣（區）社保經辦機構具體承辦職工醫保工作。
市、縣（區）衛生計生、食品藥品監管部門應當配合職工醫保制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員基本醫療服務需要。
縣（區）人力資源社會保障局負責本行政區域內職工醫保工作。
市、縣（區）發展改革、財政、審計、工商等部門按照各自職責，協同做好職工醫保工作。
職工醫保費征收部門應認真履行征收職責，確保完成職工醫保費的征收任務。
第四條 各級政府依法依規保障職工醫保基金征集和醫療保險待遇給付，職工醫保基金不足支付時，由市、縣（區）政府統籌解決。
第五條 職工醫保基金及其收益、醫療保險待遇按國家規定免征稅費。
第二章 職工醫保類型、參保范圍與對象
第六條 職工醫保包括綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險、大病保險和補充醫療保險。
第七條 職工醫保是強制性社會保險。本市行政區域內的機關、事業、社會團體、企業、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶及中央、省屬駐河源單位等（以下統稱為用人單位），應當按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫保。
用人單位的職工必須參加綜合基本醫療保險；無雇工的個體工商戶和本市戶籍靈活就業人員及社會申辦退休人員可以根據實際選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。
在本市辦理就業登記的外國籍和港澳臺人員，可依照本規定參加職工醫保。
失業人員在領取失業金期間按規定參加職工醫保。
辦理傷殘退休手續的工傷職工應當參加統籌地區職工基本醫療保險。
第八條 依照有關規定，離休干部、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由當地政府幫助解決。
第三章 職工醫保基金的籌集和管理
第九條 職工醫保統籌基金的來源：
（一）用人單位和參保人員繳納的職工醫保費（扣除劃入個人賬戶后資金）；
（二）基金利息收入；
（三）滯納金；
（四）地方財政補貼；
（五）其他收入。
第十條 用人單位應當自成立之日起30日內，到所屬的社保費征收部門辦理職工醫保登記手續；用人單位依法終止或者其職工醫保登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到所屬的社保費征收部門辦理注銷或者變更職工醫保登記手續。
用人單位應當按規定如實向社保費征收部門申報參保人數和繳費工資。
第十一條 用人單位及其職工應當按時足額繳納職工醫保費；職工繳納的職工醫保費由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。任何單位和個人無權減免應繳納的職工醫保費。
第十二條 用人單位、參保人員應于每月月底前繳納當月的職工醫保費，次月享受職工醫保待遇；當月未繳納職工醫保費的，次月起停止享受職工醫保待遇。參保情況發生變動時，須在當月25日前到社保費征收部門辦理變動手續。因未及時繳納職工醫保費，造成參保人員無法享受職工醫保待遇的，由用人單位或參保人員負責。
第十三條 停產、半停產企業的在職職工、領取失業保險金期滿的本市城鎮戶籍失業人員可轉為按靈活就業人員身份參加職工醫保或按城鄉居民基本醫療保險政策規定參加城鄉居民醫保，原有繳費年限與享受職工醫保待遇掛鉤。
第十四條 職工醫保費繳費標準：
（一） 綜合基本醫療保險的繳費標準為：單位按職工月平均工資總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。在推進供給側結構性改革期間，除機關事業單位、社會團體外，其他用人單位按職工月平均工資總額的5.5%逐月繳納。
職工月平均工資總額低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計征，職工月平均工資總額高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫保費。
個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
（二）住院基本醫療保險以全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費基數，繳費比例為5.5%，全部由個人繳費（選擇參加綜合基本醫療保險費的，按前款規定繳費）。
（三）失業人員在領取失業保險金期間，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數，單位繳費部分按6.5%、個人繳費部分按2％計征醫保費，全部從失業保險基金中列支。
（四）辦理傷殘退休手續的工傷職工，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數，單位繳費部分按6.5%計征醫保費，全部從工傷保險基金中列支。
（五）參加職工醫保的，必須參加補充醫療保險，補充醫療保險費繳費標準按市社保局與承保商業保險公司簽訂的協議保費標準確定。
在領取失業保險金期間，失業人員補充醫療保險費從失業保險基金中列支，個人不繳費。
無雇工的個體工商戶、本市戶籍靈活就業人員和社會申辦退休人員以及由政府資助參加住院基本醫療保險的困難企業退休人員的補充醫療保險費，全部由個人繳納。
（六）用人單位繳納的職工醫保費按原經費渠道列支。職工個人繳納的職工醫保費在個人所得稅前列支。
（七）參加職工醫保的公務員、參照公務員管理單位和財政全額撥款事業單位的工作人員（含退休人員），可按有關規定享受國家公務員醫療補助，具體辦法另行制定。
（八）其他非參照公務員管理單位和財政全額撥款事業單位的工作人員（含退休人員）和企業按本辦法規定參加職工醫保后，可按規定建立企業醫療補助，用于本單位參保人員的醫療補助。企業醫療補助費在職工工資總額4%以內的部分，可從成本中列支。企業醫療補助標準由企業根據籌資情況自行確定。
第十五條 職工醫保繳費年限：
（一）根據《中華人民共和國社會保險法》有關規定，結合實際，達到法定退休年齡在我市社保經辦機構辦理領取養老保險待遇的參保人，以及不在社保經辦機構領取待遇的機關事業單位、社會團體參保人，參加職工醫保實際繳費年限累計男職工30年（含30年）、女職工25年（含25年）以上（包括補充醫療保險，下同）的，可以不用繳費，按規定享受職工醫保待遇。
（二）參加綜合基本醫療保險的參保人員達到法定退休年齡時，而職工醫保累計實際繳費年限未達到最低繳費年限的，用人單位按我市上年度在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫療保險費；或由用人單位按我市上年度在崗職工月平均工資的6.5%按月繳納，直至規定的最低繳費年限；在推進供給側結構性改革期間，除機關事業單位、社會團體外，其他用人單位按我市上年度在崗職工月平均工資的5.5%按月繳納，直至規定的最低繳費年限。
（三）參加住院基本醫療保險的無雇工的個體工商戶和本市戶籍靈活就業人員以及社會申辦退休人員達到領取養老金條件時，若基本醫療保險繳費年限未達到最低繳費年限的，須按全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫療保險費，或按全市上年度在崗職工月平均工資的5.5％按月繳費，直至規定的最低繳費年限。
（四）國有企業經批準實施改組轉制、整體轉讓、關閉破產或其他形式實施退出安置的職工按以下方式繳納醫療保險費：
1．退休人員由用人單位按全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫療保險費；
2.距法定退休年齡5年以內的職工，先由單位和職工按全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性繳納至達到法定退休年齡，再由用人單位繼續按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫療保險費。
（五）用人單位或退休職工在躉繳或按月繳交基本醫療保險費時，同時躉繳或按月繳交補充醫療保險費。躉繳補充醫療保險費的標準按躉繳當年規定的標準并按年遞增10%的幅度繳交。
由政府資助參加住院基本醫療保險的困難企業退休職工可參照前款規定躉繳或按月繳交補充醫療保險費。
退休職工躉繳的補充醫療保險費按年度支付完畢后，由職工醫保統籌基金支付。
上述退休職工退休前參加綜合基本醫療保險達不到規定最低繳費年限的，必須一次性補繳所缺年限的綜合基本醫療保險費后才可享受退休職工綜合基本醫療保險待遇，補繳標準按本條第二款規定執行。
參保人退休后享受住院基本醫療保險待遇的，其達到法定退休年齡前在不同時段參加不同險種（綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險、原外資企業職工住院基本醫療保險)的基本醫療保險年限可合并計算。
第十六條 職工醫保費由社保費征收部門按月征收。
第十七條 用人單位、參保人員按月繳納職工醫保費確有困難的，經縣級以上社保費征收部門批準，可以緩期繳納，但緩繳期不得超過3個月。
經批準緩繳醫療保險費的，緩繳期滿后補繳所欠醫療保險費和利息的，按規定享受職工醫保待遇；緩繳期滿未補繳或未申請緩繳或申請緩繳未獲批準的用人單位，從欠繳的次月起暫停支付其單位全部參保人員的醫療保險費用（含退休人員），欠繳期間發生的醫療費用由用人單位負擔；待補繳欠費和滯納金或利息后，則補記個人賬戶和補記繳費年限；補繳后同時再續繳的，從次月起可繼續享受職工醫保待遇。
第四章 職工醫保待遇
第十八條 參保人因病發生符合規定的普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察的醫療費用納入職工醫保待遇范圍。具體辦法另行制定。
第十九條 參保人因病發生符合規定的住院醫療費用，在起付標準以上的部分，由職工醫保基金按規定支付。
起付標準按市內醫院等級和市外醫院確定，市內一級醫院250元、二級醫院350元、三級醫院500元，市外醫院（不分醫院級別，下同）1000元。起付標準以下的醫療費用由參保人自負。符合分級診療轉診規定，并辦理轉診轉院手續的，住院患者可以連續計算起付線。具體辦法另行制定。
第二十條 參保人因病發生符合規定的醫療費用，職工醫保基金在一個年度內的最高支付限額為45萬元（含市內外住院、普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察）。
第二十一條 參保人因病住院發生符合規定的醫療費用，按就醫地點、醫院級別等不同，享受相應的職工醫保待遇。
（一）參加綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險的職工連續繳費滿6個月以上（含6個月），在本市行政區域內定點醫療機構或經批準轉院到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，發生符合規定的住院醫療費用，職工醫保統籌基金的支付比例為一級醫院92%，二級、三級醫院85%，市外住院80%。
未經批準自行轉院或自行到定點醫療機構就醫的，職工醫保基金支付比例為市內一級醫院72%，二級、三級醫院65%；市外醫院60%。到非定點醫療機構就醫或參保繳費不滿6個月的，職工醫保基金支付比例為60%（不分醫院級別）。
（二）參保人（含退休）在異地長期居住的，可選擇居住地基本醫療保險定點醫療機構1—3間，并在參保所在地社保經辦機構辦理登記備案后，作為其因病住院的定點醫院。該類參保人患病需住院的，可在其選定的定點醫院住院治療，并在2個工作日內告知參保所在地社保經辦機構登記備案，否則，按市外住院處理。
第二十二條 建立城鎮職工醫保大病保險制度。具體辦法另行制定。
第二十三條 參保人（連續繳費滿6個月以上，含6個月）當年每次發生的，符合分級轉診規定和“三個目錄”的合規住院費用（含起付線、個人自付），經基本醫療保險或基本醫療保險和大病保險報銷后，實際報銷比例不足73%的，不足部分由補充醫療保險支付；超過基本醫療保險或基本醫療保險和大病保險最高支付限額的部分，由補充醫療保險基金支付73%。補充醫療保險基金在一個年度內最高支付限額為57萬元。
第二十四條 參保人參加綜合基本醫療保險的，建立個人賬戶。
（一）個人賬戶由參保職工個人繳費和依據不同年齡段按規定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人賬戶標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費工資的1%劃入；36周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費工資的1.2%劃入；46周歲以上至退休前的職工，按本人繳費工資的1.5%劃入；退休人員按全市上年度在崗職工月平均工資的3.5%劃入。
（二）個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發生的下列費用：
1．在本市定點醫療機構就醫發生的屬個人支付的醫療費用，到定點零售藥店購藥所發生的符合規定的藥品費用；
2．健康體檢和預防接種疫苗費用。
（三）職工醫保個人賬戶屬于個人所有，可以結轉使用，但不得提取現金；參保職工死亡的，其個人賬戶資金可以繼承，無繼承人或者繼承人放棄繼承的個人賬戶資金轉入統籌基金；參保人員異地調動工作單位的，其個人賬戶余額隨之轉到調入單位所在地的醫保部門，無法結轉的，個人賬戶余額一次性發給本人。
第二十五條 參加住院基本醫療保險的參保人以及由政府資助參加住院基本醫療保險的困難企業退休職工，不建立個人賬戶。
第五章 定點機構管理
第二十六條 職工醫保實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點機構）協議管理制度。社保經辦機構依照國家有關規定，與定點機構簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。
第二十七條 職工醫保藥品目錄、醫保診療項目及醫療服務設施范圍、醫用材料目錄和支付標準，按國家、省、市有關規定執行；超出目錄和標準范圍的費用，職工醫保基金不予支付。市內定點醫療機構自行配制的治療性藥物或制劑，須報市食品藥品監管、發展改革部門批準，報市人力資源社會保障部門同意認可后，可作為職工醫保用藥，并限于本院使用，不能流入市場。
第二十八條 加強職工醫保基金預算管理，系統推進按病種分值結算、按人頭付費、按床日付費、預付等復合型付費方式改革，推進支付方式科學化、精細化、標準化管理。具體項目標準由市人力資源社會保障部門會同財政、衛生計生、發展改革等部門確定。
第二十九條 定點醫療機構的業務收入實行“總量控制、結構調整、分開核算”，由衛生計生部門會同有關部門嚴格按國家、省有關規定切實加強管理。各定點醫療機構要嚴格遵守職工醫保各項規定和管理辦法，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、結算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫療權益。
第三十條 參保人在市內定點醫療機構住院期間發生的醫療費用，屬個人自付部分，由醫院直接同參保人結算；屬統籌基金、大病保險和補充醫療保險支付部分，由社保經辦機構與醫院按規定進行結算。參保人在市外、省外定點醫療機構發生的住院醫療費用，按異地就醫結算辦法結算。
第三十一條 定點機構應配備相應的職工醫保管理機構和人員，負責職工醫保的相關工作。
定點醫療機構的醫務人員應嚴格按職工醫保規定提供基本醫療服務，并接受病人的監督；對特殊檢查、治療以及轉院的，應嚴格按規定程序辦理審批手續。定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人結算醫療費用時，應同時向付費方提供有關醫療費用的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務。
定點醫療機構應嚴格按照縣級以上發展改革部門核定的收費項目和標準收費。違反規定收取的費用，社保經辦機構和參保人有權拒付。
定點醫療機構提供的超出基本醫療保險規定范圍的服務項目、收費標準，未經縣級以上衛生計生、發展改革部門批準和人力資源社會保障部門許可的新技術、新項目發生的醫療費用，社保經辦機構不予支付。
定點醫療機構應健全職工醫保費用結算制度，指定專人按時向當地社保經辦機構報送《河源市城鎮職工基本醫療保險費用結算單》和參保人住院資料。社保經辦機構對每位出院者的醫療費用進行審核，凡屬職工醫保范圍外的醫療費用或應由職工自付的費用，社保經辦機構不予報銷。
第三十二條 市、縣（區）人力資源社會保障部門應組織衛生計生、發展改革、食品藥品監管等部門和社保經辦機構，對定點機構執行職工醫保制度情況進行監督、檢查和考評。
市、縣（區）人力資源社會保障部門應建立定點機構服務質量考評制度，社保經辦機構應在定點機構基本醫療保險結算資金中按5%的比例暫扣服務質量考評金。服務質量考評金根據年度考評結果給予返還或扣減，扣減的服務質量考評金應及時上繳財政專戶，實行“收支兩條線”管理。上繳財政專戶的服務質量考評金可用于對定點機構檢查、考評的工作經費等。
定點機構應實行醫療保險信息化管理，與當地社保經辦機構聯網，并實時上傳診療服務收費等信息。
第三十三條 參保人參保后憑身份證到各銀行辦理河源市社會保障卡（以下簡稱社保卡）。未辦理社保卡前，參保人憑身份證或戶口簿到定點醫療機構就醫。辦理社保卡后，參保人憑社保卡就醫、購藥。
第三十四條 實施分級診療制度。參保人因定點醫療機構在診療等方面不具備相應的條件或因病情需要轉院治療的，由各定點醫療機構按規定辦理轉診手續，具體辦法另行制定。
參保患者未按規定辦理轉診轉院手續，住院發生的醫療費用按本規定第二十一條規定報銷。
第三十五條 參保患者從門診直接轉入住院的，在當次門診所做的各項檢查，住院時應當采用，不得要求參保患者重復檢查。
第三十六條 參保患者未達到臨床治愈標準的，定點醫療機構不得強迫出院；達到臨床治愈標準的，不得冠名其他疾病轉到另外的科室繼續套取醫保基金。
第三十七條 參保患者出院帶藥量為急性病不超過3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項目發生的費用，統籌基金不予支付。
第三十八條 醫療保險定點零售藥店不得出售假藥、劣藥，嚴禁以物代藥等騙取醫療保險基金的違法違規行為。
第三十九條 人力資源社會保障部門和社保經辦機構對參保患者的醫療費用進行檢查、審核時，定點機構應當提供相關資料及賬目清單。
第六章 附 則
第四十條 用人單位、參保人、醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構和承辦社會保險業務的商業機構，社會保險費征收機構、財政部門、社會保險行政部門、基金監督部門、社會保險經辦機構及其工作人員等，違反社會保險法律、法規和規章的，按照《中華人民共和國社會保險法》《廣東省社會保險基金監督條例》等有關規定承擔責任。
第四十一條 探索建立基本醫療保險醫保醫師管理制度，建立健全考核評價和動態準入退出機制。全面建立和完善醫保智能審核監控系統，實現事前提示、事中監控預警、事后審核和責任追溯。
第四十二條 因自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由當地政府統籌解決。
第四十三條 大病保險、補充醫療保險通過公開招標確定服務好、信譽高、賠付合理的商業保險公司承保，市社保局作為投保人與承保商業保險公司簽訂協議，明確雙方職責和被保險人權利及違約處理等事項。
第四十四條 社保經辦機構要建立職工醫保基金預決算制度和內部審計制度，自覺接受同級財政、人力資源社會保障、審計等部門和社會的監督。
第四十五條 職工醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位均不得擠占挪用。社保經辦機構開展職工醫保所需經費，列入同級財政預算，不得從基金中提取管理費。
第四十六條 職工醫保籌資標準和支付標準由市人力資源社會保障局根據職工醫保基金收支等情況，報市政府適時進行調整。
第四十七條 市人力資源社會保障局根據本規定制定相關管理辦法。
第四十八條 本規定自2018年7月1日起執行，有效期5年。河府〔2013〕23號文同時廢止。