印發中山市基本醫療保險辦法的通知
印發中山市基本醫療保險辦法的通知
中府〔2010〕52號
火炬區管委會，各鎮政府、區辦事處，市屬各單位：
現將《中山市基本醫療保險辦法》印發給你們，請貫徹執行。
中山市人民政府
二○一○年四月十三日
中山市基本醫療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全我市社會醫療保險制度，保障職工及其他社會成員的基本醫療待遇，根據國家、省有關法律、法規及政策規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 社會醫療保險實行多層次保障制度。社會醫療保險包括基本醫療保險和補充醫療保險兩個層次，參保人在參加基本醫療保險的基礎上，可選擇參加補充醫療保險。鼓勵用人單位和個人在參加社會醫療保險的同時，參加商業健康保險。有關補充醫療保險辦法另行制定。
第三條 本辦法適用于本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織、其他經濟組織（以下統稱用人單位），以及用人單位職工、本市戶籍城鄉居民（不含職工，下同）、各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生（以下統稱參保人）。
本市戶籍應征服兵役的人員暫不按本辦法參加基本醫療保險。法律法規另有規定的，從其規定。
第四條 市人力資源和社會保障部門行使基本醫療保險行政管理職能，負責本辦法的組織實施。市社會保險經辦機構負責全市基本醫療保險基金的籌集、管理和待遇給付等業務。
市財政、稅務、物價、衛生、食品藥品監督、工商、審計、民政、農業、教育等部門，按照各自職責協同實施本辦法。
第五條 基本醫療保險遵循建立全民醫療保障體系的原則；堅持“以收定支、收支平衡”的原則；堅持用人單位及個人繳費與集體扶持及政府補貼相結合的原則；堅持醫療保障水平與本市經濟社會發展水平和各方面承受能力相適應的原則；堅持公平與效率相結合、權利與義務相對等的原則。
第六條 本市行政區域內的各類用人單位及其職工，應當參加基本醫療保險；本市戶籍的城鄉居民及各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生，可以參加基本醫療保險。
第二章 基本醫療保險基金的征收和管理
第七條 設立基本醫療保險基金，基本醫療保險費實行全市統籌使用?；踞t療保險基金由下列各項構成：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
?。ǘ﹤€人繳納的基本醫療保險費；
?。ㄈ┗踞t療保險費的利息；
?。ㄋ模┗踞t療保險費的滯納金；
（五）社會捐助的資金；
?。┮婪{入基本醫療保險基金的其他收入。
基本醫療保險不設置個人醫療賬戶。
第八條 基本醫療保險費以上年度全市職工月平均工資為繳費基數，用人單位及參保人分別按以下比例逐月繳納：
（一）用人單位按繳費基數2％的比例繳納，職工個人按繳費基數0.5％的比例繳納；
?。ǘ┮詡€人身份參保的本市戶籍靈活就業人員，按繳費基數2.5%的比例繳納；
?。ㄈ┏皟深惾巳褐獾谋臼袘艏青l居民個人按繳費基數1.5%的比例繳納，市、鎮區兩級財政再各按繳費基數的0.5%對當月參保繳費的本市戶籍城鄉居民進行補貼；
（四）各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生個人按繳費基數1.5%的比例繳納，并根據國家、省有關規定，按學校隸屬關系，由同級政府財政按繳費基數1.0%給予補貼。納入扶貧助學范圍內的學生，由市扶貧助學基金對個人繳費部分補助50%。
第九條 基本醫療保險費不得減免。
第十條 基本醫療保險繳費基數和繳費比例，可根據本市經濟社會發展、職工工資增長、醫療消費水平以及基本醫療保險基金支出情況，由市人力資源和社會保障部門提出方案，報請市政府批準后作相應調整。
第十一條 任何單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，應當到地稅部門辦理社會保險登記及繳納基本醫療保險費；用人單位與職工建立勞動關系即應當為其辦理參保繳費手續。
第十二條 用人單位因依法破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規規定，在資產清算時，應當保證清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金。對所屬退休人員，應當按本辦法有關規定為其一次性繳納基本醫療保險費。
分立、合并（兼并）后的用人單位承擔被分立、被合并（兼并）單位的基本醫療保險費的繳費義務。
第十三條 參加失業保險的參保人失業后，在按月領取失業保險金期間應繳納的基本醫療保險費，屬用人單位繳納的部分從失業保險基金賬戶中劃轉，屬個人繳納的部分從領取的失業保險金中代收代繳。
第十四條 城鎮職工由所在用人單位負責辦理參保登記手續；本市戶籍城鄉居民以家庭戶為參保單位（靈活就業人員可以個人身份）辦理參保繳費手續；各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生由所在學校負責辦理參保繳費手續。
第十五條 市、鎮區財政部門應將本級財政承擔的基本醫療保險費補貼納入當年財政預算，并按時統一劃入市社會保險財政風險準備金專戶。實行一級財政管理體制的鎮區，屬市財政補貼的份額由鎮區財政承擔。
第十六條 各鎮政府（區辦事處）或參保單位可根據自身經濟情況，對個人繳費部分給予補貼。
低保戶、城鎮“三無人員”（指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人或撫養人的城鎮居民）基本醫療保險費個人繳費部分由城鄉基本醫療救助金支付，農村五保戶基本醫療保險費個人繳費部分由鎮區財政負擔。低保戶、城鎮“三無人員”和農村五保戶的基本醫療保險費個人繳費部分由鎮區按參保人數補貼到村（社區）。
第十七條 用人單位參保人達到國家規定的退休年齡時，按以下方式繳納基本醫療保險費：
（一）逐月繳納基本醫療保險費方式。
1、參保人達到國家規定的退休年齡，但未能按月領取社會養老保險待遇的本市戶籍參保人，按本市戶籍城鄉居民繳費方式逐月繳納基本醫療保險費。
2、參保人達到國家規定的退休年齡，在我市辦理了養老保險繼續繳費的非本市戶籍參保人，按繳費基數2.5%的比例逐月繳納基本醫療保險費。
3、屬行政事業單位編制內的退休人員，經市財政局批準、市社會保險基金管理局備案，由所在單位按繳費基數2.5%的比例逐月繳納基本醫療保險費。
?。ǘ┮淮涡岳U納基本醫療保險費方式。
參保人達到國家規定的退休年齡，并按月領取社會養老保險待遇，由所在用人單位按其退休當年度的繳費基數、繳費比例及基本養老待遇中個人賬戶養老金計發月數為繳費月份，一次性全額繳納基本醫療保險費。
達到國家規定的退休年齡，并按月領取社會養老保險待遇，由個人全額繳納基本醫療保險費的參保人，可申請由逐月繳納方式轉為一次性繳納，按提出申請當年度的繳費基數、繳費比例及申請辦理一次性繳費當月參保人年齡相對應的基本養老待遇中個人賬戶養老金計發月數為繳費月份，一次性全額繳納基本醫療保險費。
第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費按現行財政體制及國家有關財務規定列支。
第十九條 基本醫療保險基金納入市財政專戶管理，專款專用。退休人員一次性繳納的基本醫療保險費單獨建賬，并按參保人年齡相對應的基本養老待遇中個人賬戶養老金計發月數，逐月平均劃入基本醫療保險基金專戶。
任何單位和個人不得貪污、挪用、截留和侵占基本醫療保險基金，違者除責令如數歸還外，依法追究其行政、法律責任。
第二十條 基本醫療保險基金及其營運收益、基本醫療保險各項待遇，按國家規定免征稅費。
第三章 基本醫療保險待遇
第二十一條 參保人按規定繳納基本醫療保險費后，自繳費月的次月1日起，享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。參保人停止繳納基本醫療保險費的，自停止繳費月的次月1日起，不再享受基本醫療保險待遇。
第二十二條 基本醫療保險待遇，可根據基本醫療保險基金結余與醫療消費水平等情況，由市人力資源和社會保障部門提出調整方案，報請市政府批準后實施。
第二十三條 參加基本醫療保險的參保人，按規定享受住院基本醫療保險待遇、特定病種門診醫療費用報銷待遇和生育醫療費用報銷待遇。
第二十四條 住院基本醫療保險待遇。
（一）住院起付額標準。參保人每次住院需自付住院起付額標準以下（含本數）的醫保費用。住院起付額標準為一級醫院600元，二級醫院800元，三級醫院1000元，市外定點醫院1200元。
（二）基本醫療保險基金支付比例。參保人因病住院發生超過住院起付額標準部分的醫保費用，在市內一、二級定點醫院（含社區衛生服務中心）住院的，基本醫療保險基金支付90%、個人自付10%；在市內三級定點醫院住院的，1萬元以下（含本數）的醫保費用，基本醫療保險基金支付80%、個人自付20%，1萬元以上部分的醫保費用，基本醫療保險基金支付85%、個人自付15%；轉市外定點醫院住院的，1萬元以下（含本數）的醫保費用，基本醫療保險基金支付78%、個人自付22%，1萬元以上部分的醫保費用，基本醫療保險基金支付83%、個人自付17%。
（三）年度累計支付限額。參保人連續繳納基本醫療保險費不滿1年的，住院基本醫療保險待遇年度累計支付限額為2.5萬元；連續繳納基本醫療保險費滿1年以上的，住院基本醫療保險待遇年度累計支付限額為10.5萬元。
參保人在一個社保年度內，不論一次或多次住院治療，基本醫療保險基金累計支付不能超過年度累計支付限額?？缟绫Ｄ甓茸≡旱?，按出院日期的社保年度核定年度累計支付限額。
第二十五條 特定病種門診醫療費用報銷待遇。
參保人因患慢性腎功能衰竭在定點醫療機構門診進行透析治療和腎移植、骨髓移植術后服用抗排斥藥物所發生的醫保費用，每3個月累計一次，按本辦法規定的市內三級定點醫院住院起付額標準及基本醫療保險基金支付比例，以住院方式進行結算，基本醫療保險基金支付的累計費用部分在參保人住院基本醫療保險待遇年度累計支付限額中予以扣減，超過住院基本醫療保險待遇年度累計支付限額的部分，由參保人個人自付。
第二十六條 生育醫療費用報銷待遇。
符合計劃生育政策的生育醫療費用，按以下定額標準由基本醫療保險基金支付：流產的，一次性支付300元；引產的，一次性支付1500元；經產道分娩的，一次性支付3000元；剖宮產或多胞胎的（含多胞胎剖宮產），一次性支付4000元。
參保人連續繳納基本醫療保險費不滿6個月的，不能享受生育醫療待遇；連續繳納基本醫療保險費滿6個月不滿12個月的，按以上定額標準的30%支付；連續繳納基本醫療保險費滿12個月的，按以上定額標準的100%支付。
第四章 基本醫療保險管理
第二十七條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱社會醫療保險定點服務單位）管理。定點醫療機構是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經市人力資源和社會保障部門審查，取得社會醫療保險定點資格的醫療機構；定點零售藥店是指經食品藥品監督管理部門批準取得藥品經營資格和取得工商行政管理部門營業執照，并經市人力資源和社會保障部門審查，取得社會醫療保險定點資格的零售藥店。
第二十八條 有意提供社會醫療保險服務的醫療機構和零售藥店，可向市人力資源和社會保障部門提出申請，由市人力資源和社會保障部門會同衛生、物價、食品藥品監督等部門審查，經審查符合條件的，由市人力資源和社會保障部門核發定點資格證書，并向社會公布。
第二十九條 市社會保險經辦機構與獲得定點服務資格的醫療機構和零售藥店簽訂服務協議，明確雙方責任與義務，并核發定點醫療機構、定點零售藥店標牌，協助其開展有關社會醫療保險業務。
第三十條 市社會保險經辦機構根據本辦法和服務協議的有關規定和約定，對社會醫療保險定點服務單位執行基本醫療保險政策及提供醫療服務情況進行不定期檢查、專項檢查和定期檢查。
第三十一條 參保人憑本人社會保障卡在社會醫療保險定點服務單位就醫或購藥，并憑本人社會保障卡進行費用結算。
第三十二條 參保人確因病情需要轉往市外定點醫院診治的，應由具有轉院資格的定點醫院辦理轉院手續后，才能轉往市外定點醫院診治，所發生的醫療費用按有關規定予以支付。參保人未按規定辦理轉院手續自行到市外定點醫院診治所發生的醫療費用，符合轉院條件的，按本辦法規定的實際報銷費用的70%予以支付，其余30%由參保人個人自費；自行到市外非營利性醫院診治所發生的醫療費用，符合轉院條件的，按本辦法規定的實際報銷費用的50%予以支付，其余50%由參保人個人自費。
第三十三條 長期駐市外工作或異地居住的參保人，可選擇當地3所社會醫療保險定點醫院作為本人就醫地點，并到市社會保險經辦機構備案。參保人因病發生的門診或住院醫療費用，可持有關資料到市社會保險經辦機構審核報銷。
第三十四條 參保人到市外出差、探親等期間患急性病在當地醫院就醫所發生的醫療費用，可持有關資料到市社會保險經辦機構審核報銷。
第三十五條 基本醫療保險基金支付范圍由國家、省、市制定的藥品、診療項目和服務設施范圍及支付標準等目錄確定。
第五章 基本醫療保險監督
第三十六條 市社會保險基金監督委員會是社會醫療保險的監督組織，依法監督基本醫療保險基金的籌集、管理和使用。
第三十七條 市審計部門依法對基本醫療保險基金收支情況進行審計監督。市社會保險經辦機構應根據國家和省的有關規定，建立基本醫療保險基金財務、會計、統計和審計等管理制度。
第三十八條 市社會保險經辦機構、社會醫療保險定點服務單位和參保人，有責任共同維護基本醫療保險基金的合理使用和安全運作，防止貪污、冒領或套取等違法行為的發生。市人力資源和社會保障、衛生、食品藥品監督管理等部門應按各自職責對市社會保險經辦機構、社會醫療保險定點服務單位和參保人進行監督。
第三十九條 參保單位應告知參保人有關基本醫療保險參保情況，接受參保人的監督。凡符合參保條件的人員，參保單位應當為其辦理參保手續。
第四十條 市社會保險經辦機構實行公開辦事制度，定期聽取參保單位、參保人、社會醫療保險定點服務單位的意見，定期向社會公布基本醫療保險基金的收支情況。
第四十一條 市社會保險經辦機構負責核查參保單位職工名冊、工資發放表等有關資料；檢查社會醫療保險定點服務單位在提供醫療服務過程中執行基本醫療保險制度的情況；核查醫療處方、診療報告單、費用收據等原始資料中與醫療保險費有關的資料；查閱與基本醫療保險有關的病歷資料。
第六章 獎 懲
第四十二條 對嚴格執行基本醫療保險政策、工作成績顯著的社會醫療保險定點服務單位及其工作人員，由市人力資源和社會保障部門予以表彰和獎勵。
第四十三條 用人單位未按本辦法規定辦理基本醫療保險登記、變更、注銷手續的，由市人力資源和社會保障部門責令其限期改正，并按有關法律、法規進行處理。
第四十四條 用人單位拒繳、拖欠或少繳基本醫療保險費或少報漏報繳費人數的，由地稅部門向用人單位發出繳費通知書，用人單位應當在通知書送達之日15日內繳足基本醫療保險費；逾期不繳納的，自欠繳之日起按日計收應繳納基本醫療保險費的0.2%作為滯納金。所屬職工在此期間發生的醫保費用，由用人單位按本辦法規定標準予以支付。
第四十五條 用人單位違反基本醫療保險有關規定，造成基本醫療保險基金損失的，由市社會保險經辦機構追回經濟損失，并報市人力資源和社會保障部門按照有關法律、法規予以處理。
第四十六條 定點醫療機構及其工作人員違反基本醫療保險有關規定，騙取基本醫療保險基金的，由市社會保險經辦機構追回，并報市人力資源和社會保障部門按騙取金額的1倍以上3倍以下處以罰款；情節嚴重的，暫停或取消定點醫療機構資格。對定點醫療機構的工作人員，可停止其為參保人提供醫療保險服務資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理。
第四十七條 定點零售藥店違反基本醫療保險有關規定，造成基本醫療保險基金損失的，由市社會保險經辦機構負責追回，并報市人力資源和社會保障部門按違規金額的1倍以上3倍以下處以罰款；情節嚴重的，暫?；蛉∠c零售藥店資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理。
第四十八條 參保人違反基本醫療保險有關規定，騙取基本醫療保險基金的，由市社會保險經辦機構責令返還，并報市人力資源和社會保障部門按騙取金額的1倍以上3倍以下處以罰款，情節嚴重的，暫停其6個月以內的基本醫療保險待遇；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理。
第四十九條 市社會保險經辦機構工作人員違反基本醫療保險有關規定的，濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊，造成基本醫療保險基金損失的，由市人力資源和社會保障部門責令其改正，并按有關規定給予處分；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理。
第七章 附 則
第五十條 基本醫療保險年度是指當年7月1日至次年6月30日。每月1日至25日為當月基本醫療保險參保繳費時間。
第五十一條 計算基本醫療保險繳費標準時，按照“四舍五入”原則，取整至元。
第五十二條 本辦法所稱醫保費用，是指納入我市基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準等目錄內，屬基本醫療保險基金支付范圍的費用；參保單位是指已參加基本醫療保險的用人單位、家庭戶或學校。
第五十三條 參保人中斷繳費3個月以內，重新參保繳費的，視為連續參保；中斷繳費3個月以上，重新參保繳費的，視為重新參保，連續繳費時間自繳費之日重新計算。
第五十四條 本市戶籍嬰兒出生3個月內參加基本醫療保險的，允許其補繳基本醫療保險費，補繳期間所發生的符合報銷范圍內的醫保費用，按本辦法規定由基本醫療保險基金予以支付。
第五十五條 在社保年度內參保單位及參保人個人繳納的基本醫療保險費中，提取5%作為市基本醫療保險風險儲備金，市基本醫療保險風險儲備金累計結余不超過當期基本醫療保險基金收入的20%；各級財政補貼部分，納入市社會保險財政風險準備金，市社會保險財政風險準備金的具體使用辦法由市財政部門會同市人力資源和社會保障部門另行制定，報市政府批準后執行。
第五十六條 本辦法實施前已辦理一次性繳納原綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險費手續的退休人員，可不再按本辦法規定繳納基本醫療保險費，按本辦法規定享受年度累計支付限額最高的基本醫療保險待遇。
本辦法實施后辦理一次性繳納基本醫療保險費手續的退休人員，從繳費到賬的次月起，按本辦法規定享受年度累計支付限額最高的基本醫療保險待遇。
第五十七條 本辦法實施前已參加我市社會醫療保險且未中斷繳費的參保人，其連續參保繳費時間視為本辦法規定的連續繳費時間。
第五十八條 因傳染病流行、自然災害和突發事件等因素造成急、危、重病人急增，導致基本醫療保險基金難以支付救治所發生的醫療費用時，由市政府協調解決。
第五十九條 本辦法實施后，原綜合基本醫療保險統籌基金、綜合基本醫療保險住院補充醫療保險統籌基金、住院基本醫療保險統籌基金、住院基本醫療保險住院補充醫療保險統籌基金、城鎮職工生育保險統籌基金并入基本醫療保險基金。
第六十條 離休人員和1至6級革命傷殘軍人的醫療待遇，不列入本辦法管轄范圍，其醫療待遇按本市有關規定執行。
第六十一條 市人力資源和社會保障部門根據本辦法制定基本醫療保險實施細則、社會醫療保險定點服務單位管理辦法、醫療保險費用結算辦法等配套文件，向社會公布后執行。
第六十二條 除另有規定外，本辦法所稱“以上”、“滿”含本數，“以下”、“不滿”、“以內”不含本數。
第六十三條 本辦法自2010年6月1日起施行?！队“l中山市社會醫療保險試行辦法等三個文件的通知》（中府〔1998〕104號）、《關于開征社會生育保險的復函》（中府辦函〔1998〕5號）、《關于黨政機關、事業單位婦女生育醫療費報銷管理的通知》（中衛〔1999〕75號）、《中山市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法（試行）》（中府〔1999〕101號）、《中山市住院基本醫療保險規定》（中府〔2001〕109 號）、《關于完善我市基本醫療保險有關問題的通知》（中府〔2002〕60 號）、《關于修改中山市靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法的通知》（中府〔2006〕97號）、《中山市城鄉居民住院基本醫療保險暫行辦法》（中府〔2006〕61號）、《中山市城鄉居民住院基本醫療保險實施細則》（中府辦〔2006〕52號）、《中山市城鄉居民住院補充醫療保險暫行規定》（中府辦〔2006〕51號）、《關于中山市城鄉居民住院基本醫療保險并入中山市住院基本醫療保險的通知》（中府辦〔2007〕82號）、《關于將我市高等學校和中等職業學校學生納入城鄉居民住院基本醫療保險參保范圍的通知》（中府辦〔2009〕36號）同時廢止。