關于印發中山市社會醫療保險定點醫療機構協議管理辦法的通知
市社會保險基金管理局，各定點醫療機構：
根據《中山市人民政府辦公室關于加快推進中山市醫療保障相關工作的通知》(中府辦函〔2019〕133號)規定，制定《中山市社會醫療保險定點醫療機構協議管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到問題，請徑向我局醫藥服務管理科反映。
中山市醫療保障局
2019年12月30日
中山市社會醫療保險定點醫療機構協議管理辦法
第一條 為加強和規范我市社會醫療保險定點醫療機構協議管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)、《人力資源社會保障部辦公廳關于印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程的通知》（人社廳發〔2016〕139號）、《中山市基本醫療保險辦法》（中府〔2010〕52號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的社會醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”），是指經衛生健康行政部門批準取得《醫療機構執業許可證》，經市社會保險（醫療保障）經辦機構確定并簽訂中山市社會醫療保險定點醫療機構服務協議（以下簡稱“服務協議”），為本市社會醫療保險參保人（以下簡稱“參保人”）提供醫保服務的醫療機構。
提供門診基本醫療保險服務的社區衛生站、門診部等基層定點醫療機構由鎮（區）社區衛生服務中心或鎮（區）指定的衛生服務機構統一簽訂服務協議，并由市社會保險（醫療保障）經辦機構報市醫療保障行政部門備案。鎮（區）社區衛生服務中心或鎮（區）指定的衛生服務機構對服務協議內的基層定點醫療機構實行一體化醫保管理。
第三條 市醫療保障行政部門負責全市定點醫療機構協議管理辦法及服務協議的制定、監督指導、行政執法等工作。
市社會保險（醫療保障）經辦機構負責定點醫療機構的申請受理、條件核對及服務協議簽訂等工作，并根據本辦法及服務協議對定點醫療機構開展日常監督管理、考核、費用結算等工作。
第四條 定點醫療機構應當具備以下條件：
（一）屬于衛生健康行政部門批準設立的醫療機構或者經軍隊主管部門批準開展對外服務的軍隊醫療機構；
（二）全體職工依法參加社會保險；
（三）建立與社會醫療保險管理相適應的內部管理制度、信息管理設備和軟件，配備必要的管理人員,能與市社會保險（醫療保障）經辦機構實行計算機聯網結算；
（四）醫療服務場所使用面積和人員配備符合衛生健康部門的規定要求。從受理申請材料之日起，醫療服務場所的使用權限或租賃合同的剩余有效期限須在2年（含2年）以上，時間計至受理當日；
（五）執行國家、省、市規定的醫療服務價格政策；
（六）對開展的診療服務，必須配備相應從業資質的醫藥技術人員；
（七）受理當日前12個月內未受到衛生健康、市場監管和醫療保障部門涉及醫藥質量、欺詐經營等與醫保管理、基金使用有關的違法違規處罰，或未處于立案接受調查處理階段；
（八）國家和省醫療保障部門及其經辦機構規定的其他條件。
第五條 醫療機構有下列情形之一的，市社會保險（醫療保障）經辦機構不受理該醫療機構申請：
（一）以提供虛假材料、賄賂工作人員等不正當手段申請定點醫療機構，自處理違規行為之日起未滿1年的；
（二）原定點醫療機構因違反醫療保險規定而被終止服務協議，自終止之日起未滿3年的；
（三）法律法規規定以及國家、省醫療保障部門及其經辦機構確定的其他情形。
第六條 愿意承擔社會醫療保險定點服務的醫療機構，可向市社會保險（醫療保障）經辦機構提出申請，并同時提供以下材料：
（一）《中山市社會醫療保險定點醫療機構登記表》；
（二）《醫療機構執業許可證》正本、副本復印件；
（三）《事業單位法人證書》、《民辦非企業單位法人登記證書》、《社會團體法人登記證書》、《基金會法人登記證書》或者《營業執照》正、副本復印件，軍隊醫療機構還應當提交軍隊對外有償服務許可證復印件；
（四）職工在市外參保的，提供參保地參保證明；
（五）醫療機構內部管理制度、計算機設備清單及計算機系統開發商情況、主要醫療設備清單、自擬醫保成員組名單；
（六）醫療服務場所產權或者租賃合同相關資料復印件；
（七）機構全體醫務人員花名冊（須標注身份證號碼、崗位、入職時間和參加社會保險情況等）及相關資質證書復印件，非第一執業點注冊醫師須提供與該機構簽訂的協議復印件；
（八）符合申請條件承諾書；
（九）政府開辦的社區衛生服務中心申請定點醫療機構，應同時提供其管理的社區衛生服務站相關資料。
第七條 定點醫療機構確定程序：
（一）受理申請：每月首5個工作日為定點醫療機構申請受理時間。市社會保險（醫療保障）經辦機構對申請材料進行核對，材料齊全的，予以受理，材料不齊或者不符合條件的，應當在5個工作日內告知醫療機構。醫療機構收到材料補正通知后，應當在5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請。
（二）條件核對：市社會保險（醫療保障）經辦機構在受理后根據本辦法第四條要求，對相關材料、行政處罰等情況進行核對，必要時進行現場核查。自受理醫療機構申請至條件核對完成期間不得超過20個工作日。
（三）考察評估：國家衛健委等部門確定的新型醫療機構，可由市醫療保障行政部門牽頭，與市衛生健康行政部門會商，確定是否可將其納入我市定點醫療機構。
（四）結果告知：符合條件的醫療機構，由市社會保險（醫療保障）經辦機構在市醫療保障行政部門或市社會保險（醫療保障）經辦機構官方網站向公眾予以公示，公示期為5天，公示期間未收到舉報或收到舉報但經核查不影響核對結果的，確定為符合定點醫療機構條件，并向社會公布。不符合條件的，由市社會保險（醫療保障）經辦機構下達“整改后復查”通知書，整改期為3個月，整改期滿后醫療機構需提交整改報告，逾期不提交的視為放棄申請。
（五）簽訂服務協議：市社會保險（醫療保障）經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議，協助其開通醫保服務業務；服務協議簽訂后，市社會保險（醫療保障）經辦機構應將新增的定點醫療機構名單和簽訂的服務協議報市醫療保障行政部門備案，并向社會公告。定點醫療機構應按要求懸掛市社會保險（醫療保障）經辦機構發放的中山市社會醫療保險定點醫療機構標牌。醫療機構自收到通知當日起1個月內不簽訂服務協議的，視作放棄定點醫療機構資格。
市社會保險（醫療保障）經辦機構自受理之日起，至確定醫療機構是否符合定點醫療機構條件并向社會公布，期間不得超過2個月。因特殊原因未能按時辦結的，經市醫療保障行政部門批準可延長1個月。
第八條 市醫療保障行政部門本著公平、公正、公開的原則，根據社會醫療保險政策、社會醫療保險基金運行情況和監督管理等制定或修訂服務協議內容。具體協議內容包括醫療服務對象、范圍以及基金（資金）使用范圍和支付項目。本辦法實施后新增的定點醫療機構被授予個人醫療帳戶和住院統籌以外的支付項目應達到一定標準，具體標準由市醫療保障行政部門另行制定。
第九條 定點醫療機構應當嚴格遵守以下規定，為參保人提供基本醫療服務。
（一）應制定本機構社會醫療保險管理制度，完善內部管理，規范和督促醫務人員做好定點醫療服務工作，按照服務協議要求及相關規范為參保人提供醫療服務，明確醫療保險分管負責人，配備社會醫療保險專（兼）職管理人員，其中二級及二級以上醫療機構設置專門的醫保管理部門，配備專職人員；
（二）應在顯著位置懸掛“中山市社會醫療保險定點醫療機構”標牌，設置社會醫療保險政策宣傳欄，公布市社會醫療保險咨詢投訴電話，設置醫保服務窗口，向參保人宣傳和解釋社會醫療保險有關政策；
（三）將本機構開展的診療項目、藥品、醫用材料、服務設施等價格在顯著位置公布或提供查詢途徑，價格變化時應即時更新；
（四）嚴格執行社會醫療保險政策及管理辦法，在參保人掛號、就診、住院、結算醫療費用時，應認真核對社會保障卡或醫保電子憑證，確保就醫參保人身份與出示的社會保障卡相符合；
（五）定點醫療機構實行醫保支付標準，醫保支付按同級別非營利性醫療機構標準執行，實行每日住院費用和門診醫藥費用清單制度；
（六）建立自費告知制度，使用自費的藥品、醫用材料、診療項目和超標準醫療服務設施、特需醫療服務費時，應征得本人或家屬同意并簽字（急救除外）；
（七）使用符合衛生健康行政部門規定的病歷、門診處方、大型設備檢查治療申請單和符合財政稅務部門規定的醫療收費專用票據；
（八）住院、出院、轉院應符合衛生健康行政部門規定的標準及社會醫療保險有關規定，特殊檢查陽性率達到規定的醫院分級標準。
（九）參保人確因病情需要轉往市外定點醫療機構診治的，具有轉診資格的定點醫療機構應按有關規定為其辦理轉診手續；參保人符合特定（特殊）病種認定標準的，具有認定資格的定點醫療機構應按有關規定為其辦理認定手續。
（十）嚴格按照基本醫療保險藥品目錄、醫用材料目錄、診療項目和醫療服務設施范圍為參保人服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人。
（十一）新開展的診療項目按國家、省、市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法執行，新增診療項目未經申請批準的，其費用不能納入醫療保險支付范圍。
第十條 定點醫療機構應按照市社會保險（醫療保障）經辦機構規定的時間和要求，及時調整醫療機構醫保管理信息系統。
第十一條 定點醫療機構須為參保人聯網結算醫療費用，因特殊情況經市社會保險（醫療保障）經辦機構同意，參保人未在定點醫療機構聯網結算的，各定點醫療機構應按照市社會保險（醫療保障）經辦機構的要求，提供每日住院費用明細清單、分段結算的住院費用明細清單及住院費用結算單等資料;參保人就醫發生的醫療費用中，同時含有基本醫療保險基金支付和不予支付的情形時，定點醫療機構應協助做好醫保費用核定工作。
參保人住院期間確因病情需要，需到其他市內定點醫療機構或市外醫療機構檢查、檢驗或購藥所發生的費用，應由住院所在的定點醫療機構墊付，出院結算時將墊付的費用納入該次住院費用。
第十二條 定點醫療機構在每月15日前將上月參保人的月結信息報市社會保險（醫療保障）經辦機構，經確定后，市社會保險（醫療保障）經辦機構按醫保統籌費用的5%作為質量保證金。
第十三條 定點醫療機構與參保人、市社會保險（醫療保障）經辦機構醫療費用結算按我市社會醫療保險費用結算辦法有關規定執行。
醫聯體的結算方式由市醫療保障部門會同市衛生健康部門，報省醫療保障部門批準后另行制定。
第十四條 國家衛健委等部門確定的新型醫療機構如醫學影像診斷中心、病理診斷中心、血液透析中心、醫學檢驗實驗室、安寧療護中心、康復醫療中心、護理中心、消毒供應中心、健康體檢中心等，其相應的申請和核查流程由市醫療保障行政部門根據基本醫療保險省級統籌的要求制定。
第十五條 定點醫療機構等級系數、執行醫保結算的醫療機構等級、支付標準以及基金（資金）使用范圍和支付項目等由市醫療保障行政部門確定。定點醫療機構向市醫療保障行政部門提交擬定所需要的相關材料，由市社會保險（醫療保障）經辦機構協助提供相關數據或材料，由市醫療保障行政部門征求市財政、衛健等部門意見后決定。市醫療保障行政部門可根據定點醫療機構的服務協議履行情況、醫療保險違法違規情況等對其等級系數作動態調整。
第十六條 定點醫療機構應遵守服務協議有關約定，為參保人提供醫保服務，如違反服務協議有關約定，視其情節輕重，市社會保險（醫療保障）經辦機構依據協議給予約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、終止協議等措施進行處理。涉嫌騙取醫保基金支出的，由市醫療保障行政部門依法處理。對違反醫療保險法律法規的，在追究違約責任的同時，提請醫療保障行政部門處理；涉及其他行政部門職責的，由市醫療保障行政部門移交相關部門；涉嫌犯罪的，由市醫療保障行政部門依法移送司法機關處理。
第十七條 建立醫保醫師制度和定點醫療機構分級管理制度，相關實施辦法由市醫療保障行政部門另行組織制定。
第十八條 定點醫療機構發生下列情形之一的，視其情節輕重，市社會保險（醫療保障）經辦機構可責令該機構或其違規科室整改1-6個月，整改期間可暫停其社會醫療保險醫療服務。
（一）使用假藥、劣藥的；
（二）未認真核實社會保障卡，造成被他人冒名就醫的或社會醫療保險基金損失的；
（三）以欺詐、偽造證明材料、虛構醫療服務、虛記費用、串換藥品或診療項目，或者采取其他手段騙取醫療保險基金支出的；
（四）違反價格政策及有關規定造成社會醫療保險基金損失的；
（五）將社會醫療保險基金支付范圍外的醫療費用，或由參保人個人支付的醫療費用納入統籌基金支付的
（六）將應當由醫療保險基金統籌支付的醫療費用轉嫁給參保人個人支付的；
（七）整改期滿，不符合整改要求或拒不整改的；
（八）不配合監督、管理或不及時按要求提供醫療服務相關資料的；
（九）將醫保結算信息系統提供給其他醫療機構使用的；
（十）掛床住院、分解住院、診斷升級、病歷內容與實際情況不相符或將不符合住院標準的參保人收住院治療的；
（十一）被暫停醫保服務資格的執業醫師提供醫保服務的；
（十二）其他違反醫療保險政策或者服務協議約定的行為。
第十九條 定點醫療機構發生下列情形之一的，市社會保險（醫療保障）經辦機構可終止服務協議并報市醫療保障行政部門備案。
（一）《醫療機構執業許可證》、《營業執照》（或《事業單位法人證書》、《民辦非企業單位法人登記證書》、《社會團體法人登記證書》、《基金會法人登記證書》）等證件注銷、被吊銷或者過期失效的；
（二）采取提供虛假材料、賄賂工作人員等不正當手段成為定點醫療機構被查實的，或辦理信息變更備案手續時提供虛假信息、材料的；
（三）12個月內因違反服務協議，被暫停服務協議2次以上（含）的；
（四）其他嚴重違反社會醫療保險有關規定，套取、騙取社會醫療保險基金，或造成嚴重后果、重大影響的違規行為；
（五）法律、法規及省、市醫療保險政策規定的其他情形。
第二十條 定點醫療機構協議服務期間提出解除服務協議的，應提前50天以書面形式通知市社會保險（醫療保障）經辦機構；經雙方協商一致，同意解除服務協議的，醫療機構做好參保人的善后工作。
第二十一條 服務協議執行期間若有新增約定事項，通過補充服務協議予以明確。服務協議有效期屆滿前60天內，由市社會保險（醫療保障）經辦機構與定點醫療機構雙方協商續簽事宜。
第二十二條 市社會保險（醫療保障）經辦機構根據服務協議有關內容，對定點醫療機構進行年度考核，并根據年度考核情況對預留質量保證金、住院費用、應扣質量保證金及應扣違規費用進行年度總清算。如定點醫療機構清算結果為負數的，定點醫療機構應當自收到退款通知后30天內，退還相應費用至指定賬戶。確因特殊情況無法如期退還的，需與市社會保險（醫療保障）經辦機構另行協商解決。
第二十三條 定點醫療機構因違反服務協議規定被暫停社會保險醫療服務的，在暫停期滿前10個工作日內向市社會保險（醫療保障）經辦機構提交恢復社會保險醫療服務申請及整改報告。市社會保險（醫療保障）經辦機構收到申請20個工作日內核查確認，自確認改正有效之日起次月恢復醫療保險服務，并將確認結果報市醫療保障行政部門，市醫療保障行政部門向社會公布，逾期不申請或驗收不合格的，終止服務協議。
第二十四條 定點醫療機構變更醫療機構名稱、法定代表人、經營性質、所有制形式、類別、級別等信息，應在變更當日起30天內將有關情況以書面形式報市社會保險（醫療保障）經辦機構備案，逾期不備案的，根據服務協議有關規定處理。市社會保險（醫療保障）經辦機構可視情況進行現場核查。
定點醫療機構變更醫療機構地址以及合并或者分立醫療機構，應在變更當日起30天內將有關情況以書面形式報市社會保險（醫療保障）經辦機構，市社會保險（醫療保障）經辦機構進行現場核實，逾期不提交申請的，根據服務協議有關規定處理。
第二十五條 定點醫療機構需要停業（歇業）3個月以上的，應在停業（歇業）前1個月內向市社會保險（醫療保障）經辦機構備案，停業（歇業）期間暫停服務協議。逾期不備案的，根據服務協議有關規定處理。定點醫療機構停業（歇業）超過12個月未恢復正常服務的，服務協議自動終止。
第二十六條 定點醫療機構應當組織醫療保險政策和業務培訓，醫療保險管理負責人、經辦人員等應當熟悉醫療保險政策。
定點醫療機構應當認真履行服務協議，健全各項管理制度，根據服務協議要求嚴格執行社會醫療保險有關規定。定點醫療機構及相關人員須配合市社會保險（醫療保障）經辦機構的監督管理工作，并根據需要提供各類相關材料。
第二十七條 市社會保險（醫療保障）經辦機構應當按照醫療保險政策、服務協議等有關規定對定點醫療機構進行監督檢查。市社會保險（醫療保障）經辦機構及其委托的政府購買服務組織可采取實地調查、書面調查、網上詢問和約談等方式，開展日常、專項監督工作，可通過參保人滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員、暢通投訴舉報途徑等多種方式進行監督，也可聯合衛生健康行政主管部門、公立醫院管理機構、市場監督管理部門等進行監督檢查。開展監督檢查工作時，可采用筆錄、錄音、錄像、照相、復制等方式留存與監督檢查工作事項有關的資料。定點醫療機構應當積極配合市社會保險（醫療保障）經辦機構監督檢查，并確保提供的資料和數據真實有效。
第二十八條 國家、省關于定點醫療機構的管理有另行規定的，從其規定。
第二十九條 本辦法實施前已取得定點的醫療機構，其服務協議繼續履行。
第三十條 對本辦法條文有爭議的，由市醫療保障行政部門負責解釋。
第三十一條 本辦法自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。《印發中山市社會醫療保險定點醫療機構管理試行辦法的通知》（中人社發〔2016〕150號）同時廢止。