佛山城鄉居民和職工門診共濟保障實施細則今起實施 可跨區選3家定點醫療機構
由佛山市人民政府辦公室印發的《佛山市城鄉居民基本醫療保險門診共濟保障實施細則》和《佛山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（下稱“兩《細則》”），于11月1日起正式實施。10月31日上午，佛山市醫療保障局召開佛山市基本醫療保險門診共濟保障新政策媒體通氣會，會上對兩《細則》進行了解讀。
據了解，兩《細則》對支付范圍、待遇保障、就醫管理、個賬管理、結算管理等方面進行了多項優化提升，其中明確佛山市參保人在全市范圍內選定的定點醫療衛生機構就醫，享受普通門診統籌待遇；擴大職工醫保個人賬戶使用范圍，個賬資金可用于在定點零售藥店購買醫療器械和醫用耗材等。
實現跨區享受普通門診統籌待遇
佛山市醫保局黨組書記、局長林劍偉介紹，原普通門診政策規定，診療項目按照佛山市制定的目錄執行，只有5項常規項目納入醫保報銷。11月1日實施新政后，取消了以上限制，執行廣東省醫保“三大目錄”，報銷范圍進一步擴大。同時，醫保目錄費用納入比例大幅提高：藥品方面，甲類藥品納入比例維持100%，乙類藥品納入比例從原來的60%提高至95%。診療項目方面，納入比例從原來的60%提高至100%。其中，《廣東省基本醫療保險診療項目目錄》規定需要個人先自付的項目，納入比例為90%。醫用耗材方面，納入比例從0%提高至90%。例如，透析治療材料單價500元及以下的，納入比例為100%。
新政實施后，參保人在全市范圍內選定的定點醫療衛生機構就醫，享受普通門診統籌待遇，不再限定只在參保區內享受待遇。這意味著“跨區門診”將實現，例如：順德區參保人在佛山市婦幼保健院新城院區普通門診就醫也能享受醫保報銷，門診報銷不再受參保區限制，可以按需選定離工作單位和住處近的醫療機構享受門診醫保待遇。
兩《細則》明確，基本醫保普通門診實行“選點就醫”政策，參保人原則上在全市范圍內選定不超過3家定點醫療衛生機構就醫，其中選定至少1家基層醫療衛生機構。確有需要的參保人員，年度內可變更數量不超過3家，其中保持至少1家為基層醫療衛生機構。
佛山市醫保局待遇保障科負責人鄒言婧指出，參保人選滿3家定點醫療機構的，必須包含1家基層醫療衛生機構，一年最多變更3家，相當于1年最多可以選擇6家醫療機構就醫，同時規定“急救、搶救無須‘選點就醫’”“辦理轉診不計入變更次數”，最大限度滿足參保人就醫的便利性，實現“跨區門診”。
佛山市社保局醫療生育保險科科長陳玲表示，本次“選點就醫”僅針對普通門診。門特病種、住院、大病保險現行政策不變，住院、大病保險仍是“全市范圍內所有定點醫療機構自由就醫”，不作選點；門特病種全市可選3家定點醫療機構享受待遇，與普通門診“選點”機構可重疊，也可以是不同醫療機構。
陳玲提醒，“門診共濟”新政策實施后，普通門診就醫需先選定定點醫院才能享受醫保待遇，原則上，參保人只需“在掛號前完成選點”即可享受醫保待遇，若沒有看病的需要，定點醫院可先選，也可以在看病時再選，但是參保人提前完成“選點”，可以有效降低在醫院就診時排隊等候的時間。尤其是家中的老人和孩子，建議替他們提前完成“選點”。
職工醫保普通門診三級醫院報銷比例提至50%
在優化待遇保障方面，兩《細則》主要有七大優化提升。為支持家庭醫生簽約服務，對于只選定1家基層醫療衛生機構為門診定點并簽約家庭醫生的參保人，年度最高支付限額在原標準上提高10%。同時，提高職工醫保普通門診三級醫院報銷比例，由原來的40%提高到50%。此外，取消普通門診報銷次數限制。單日多次看診均可按規定享受醫保報銷。
兩《細則》還明確了市內、市外同等待遇，提高普通門診異地就醫待遇標準。參保人按規定辦理異地就醫備案后，在備案地醫療衛生機構發生的政策范圍內醫療費用，按照參保地同類別待遇支付比例報銷，參保地和備案地同類別待遇的累計最高支付限額合并計算。
根據兩《細則》，待遇標準將向職工醫保退休人員傾斜。普通門診年度最高支付限額在在職職工的基礎上提高10%。同時，提高職工醫保退休人員個賬每月劃撥標準。退休人員個人賬戶月劃入額度按2021年本市基本養老金月平均金額的2.8%執行，每月劃撥標準增加34.57元/人。而職工醫保參保人退休后均可按規定享受個人賬戶待遇。新政實施后，不再執行“2017年1月1日（含1月1日）后首次參加基本醫療保險的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇”的相關規定。
此外，兩《細則》進一步明確和擴大了職工醫保個人賬戶的使用范圍，除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫、在定點零售藥店購藥、居民醫保參保繳費等費用外，還能用于在定點零售藥店購買醫療器械、醫用耗材，繳納參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的費用，以及支付其他符合國家、省規定的費用。