醫保“門診共濟”新政在廣東超半數地市落地
提高醫保目錄費用納入比例，擴大職工醫保個人賬戶使用范圍，個人賬戶資金可用于在定點零售藥店購買醫療器械和醫用耗材等……11月起，佛山、湛江、梅州等地正式實施職工醫保門診共濟保障制度。
今年下半年以來，據不完全統計，門診共濟新政已在廣東超半數地市落地執行。這項新政到底改了什么，個人賬戶進賬變少了嗎？對群眾的醫療保障會造成什么影響？
報銷范圍進一步擴大
去年底，廣東印發了《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》，逐步推進職工醫保門診共濟改革。11月1日，由佛山市人民政府辦公室印發的《佛山市城鄉居民基本醫療保險門診共濟保障實施細則》和《佛山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》正式實施，對支付范圍、待遇保障、就醫管理、個賬管理、結算管理等方面進行了多項優化提升。
門診共濟最大的特點是對職工醫保個人賬戶的改革。《佛山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》明確，在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。
簡單來說，以往職工個人和用人單位繳納的醫保費用都會進入職工個人賬戶；改革后，用人單位繳納的部分將進入公用的統籌基金，而不再進入個人賬戶。該細則同時明確，通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇。
那么，這些錢將如何“提高保障待遇”？以佛山為例，新政就整合了擴大報銷范圍、實現跨區門診、優化待遇保障標準等利好。
一方面，實施新政后，佛山開始執行廣東省醫保“三大目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄），報銷范圍進一步擴大。佛山市醫保局黨組書記、局長林劍偉在發布會上介紹，以診療項目為例，執行廣東省醫保“三大目錄”后，納入醫保報銷的診療項目編碼將達到2萬條，“三大目錄”合計編碼超過70萬條，遠超原有數量。
另一方面，新政實施后，佛山參保人在全市范圍內選定的定點醫療衛生機構就醫，享受普通門診統籌待遇，不再限定只在參保區內享受待遇，實現了“跨區門診”保障。
在優化待遇保障方面也有幾項新做法，包括對于只選定1家基層醫療衛生機構為門診定點并簽約家庭醫生的參保人，年度最高支付限額在原標準上提高10%；職工醫保普通門診三級醫院報銷比例從40%提高到50%；取消普通門診報銷次數限制等。
以上這些，都是設置職工醫保統籌基金以后顯現的好處。居民醫保同樣因此受惠：居民醫保普通門診統籌基金與職工醫保的統籌基金掛鉤，其年度最高支付限額為在職職工醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額的80%。
老人和小孩最先獲益
職工醫保門診共濟改革到底改了什么？個人賬戶的進賬變少了，對參保人的保障是增強了還是削弱了？記者采訪了中國社會保障學會副會長兼醫保專委會主任、中山大學社會保障研究中心主任申曙光。
“設立醫保個人賬戶是一種階段性的做法，而不是醫保制度的初衷，本來就需要進行改革。”申曙光認為，改革的總體方向是逐步減少個人賬戶的資金規模，并用合適的方式更好地運用這筆資金，“這是醫保制度的內涵決定的，是必然發生的”。
改革后，在職人員本人繳納的醫保費還是歸個人賬戶，但單位繳納的全部計入統籌基金，退休人員從按比例劃入改為按定額劃入，因此個人賬戶的錢“變少了”。而實際上，這部分錢進入了統籌基金，主要用于門診報銷。
這部分錢變多以后，門特的種類和報銷比例都已經進一步優化。如廣東糖尿病、高血壓“兩病”的門診報銷比例分別達74%、70%，且一直在逐步提升。同時廣東在2008年就已普遍開展普通門診統籌，不設起付線，在基層醫療機構的政策支付比例達50%以上，減輕群眾最基本的普通門診費用負擔。
門診共濟新政還進一步明確和擴大了職工醫保個人賬戶的使用范圍。“比如一個年輕人兩三年沒得什么病，這筆錢原本只能沉在個人賬戶里，現在年輕人的配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，都可以用年輕人的個人賬戶支付。”申曙光說。
以佛山為例，個人賬戶里的錢除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫、在定點零售藥店購藥、居民醫保參保繳費等費用外，還能用于定點零售藥店購買醫療器械、醫用耗材等。
改革后，哪些人群最先受益？申曙光認為，最先受益和受益最大的肯定是以老年人為主的慢病群體，包括糖尿病、高血壓“兩病”人群；其次是孩子，尤其是5歲以下的孩子，其門特報銷進一步優化，基層醫療服務進一步提升，可以減輕家長的負擔；除此之外，小部分體弱多病的年輕人也會受益。
從表面上看，醫保基金主要是年輕人、身體健康的人、社保繳費多的人在付出，我國已經進入了老齡化社會，年輕人在醫保上承擔的社會責任會多一些。有聲音認為，減少了個賬劃入的金額，對參保人利益某種程度上帶來貶損。“但我們更要認識到，醫保是一種保險，其本質就是‘共濟’，把大家的錢放在一起，幫助弱勢的小部分人共同抵御疾病風險。不能說自己繳了費但用不上就是‘吃虧了’。”申曙光建議，年輕人應從更高的角度看問題，“一方面，年輕人的父母、兒女得到保障，就減輕了年輕人的負擔；另一方面，年輕人如果突發疾病，或者說年老力衰以后，也會在醫保制度里得到保障。”