2025年第12期
2025年05月08日出版
廣東省醫療保障局 廣東省衛生健康委員會
廣東省藥品監督管理局關于印發《廣東省
定點醫藥機構相關人員醫保支付資格
管理實施細則（試行）》的通知
粵醫保規〔2025〕2號
各地級以上市醫療保障局、衛生健康局（委）、市場監管局：
為進一步加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理，促進醫療保障基金規范合理使用，根據《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）精神，結合我省實際，制定了《廣東省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
廣東省醫療保障局
廣東省衛生健康委員會
廣東省藥品監督管理局
2025年4月21日
廣東省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格
管理實施細則（試行）
第一條 為進一步加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理，促進醫療保障基金規范合理使用，依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫師法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號，以下簡稱2號令）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號，以下簡稱3號令）等法律法規，以及《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號，以下簡稱《指導意見》），結合我省實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于本省行政區域內醫療保障部門對醫療保障定點醫藥機構相關人員（以下簡稱相關人員）的醫保支付資格管理工作。法律、法規、規章另有規定的，從其規定。
第三條 本實施細則所稱相關人員，是指定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：
（一）定點醫療機構為參保人提供使用醫療保障基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。
（二）定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。
第四條 本實施細則所稱醫保支付資格是指醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱醫保協議）后，在定點醫藥機構執業（就業）的相關人員即可按規定獲得醫保支付資格（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。
各級醫療保障部門不得另行設置其他提高醫保支付資格登記備案的條件。
第五條 省醫療保障局負責全省定點醫藥機構醫保支付資格管理工作，指導各地級以上市醫保部門開展相關人員醫保支付資格管理工作。基于國家醫保信息平臺建設完善相關人員醫保支付資格管理模塊，健全醫保信息平臺接口標準中相關人員信息采集規范，統籌推進信息化系統改造工作，實現相關人員資格狀態與結算系統、智能監管子系統等信息系統聯動。省醫療保障局按年度匯總各市定點醫藥機構相關人員的記分、暫停、終止情況，并報國家醫保局備案。
省醫療保障事業管理中心負責起草我省操作規程，指導各市經辦機構開展相關人員醫保支付資格管理工作，進一步完善協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態維護、醫保結算等醫保支付資格管理流程，配合做好全省“一醫一檔”、結算清算等信息化功能建設。
市、縣（市、區）級醫療保障行政部門負責本行政區域內定點醫藥機構醫保支付資格管理工作，規范指導醫保經辦機構實施相關人員醫保支付資格管理工作。
市、縣（市、區）級醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責本行政區域內定點醫藥機構相關人員醫保支付資格具體實施工作，做好記分管理、信息核查等工作，加強醫保基金審核結算管理。建立健全管理制度，負責記分并強化記分結果應用，并定期向本級醫療保障行政部門報送相關人員的記分與處理情況。
第六條 各級衛生健康主管部門履行行業主管責任，加強對醫療機構、醫務人員及醫療服務行為的監督指導，依法對醫保部門移送的定點醫療機構相關人員的記分和處理情況進行后續處理。
各級藥品監督管理部門落實屬地監管責任，加強對本行政區域內定點零售藥店銷售行為的監督檢查，依法對醫保部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。
第七條 定點醫藥機構要壓實主體責任，建立定點醫藥機構內部管理制度，落實對涉及醫療保障基金使用相關人員的管理要求，開展醫療保障相關法律法規和政策的培訓，組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守相關法律法規和服務協議。
鼓勵定點醫藥機構將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、職務職稱晉升、評優評先、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
第八條 定點醫藥機構要加強信息化建設，按照全國統一的接口規范實現與醫保信息平臺相關人員醫保支付資格管理模塊聯通。
定點醫藥機構通過全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口，按規定對相關人員進行登記備案，并根據醫保經辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態進行動態維護，形成相關人員“一醫一檔”。
第九條 相關人員應當按照醫保協議約定，作出并履行服務承諾。服務承諾應包括遵守法律法規和服務協議使用醫保基金，承諾為參保人提供合理、必要的醫藥服務，安全、高效、合規使用醫保基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內容。
第十條 登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。相關人員經首次登記備案，狀態即為正常。
（一）登記備案狀態正常的相關人員可以正常開展涉及醫保基金使用的醫藥服務、計費服務等，醫保基金按規定予以結算支付。
（二）登記備案狀態為暫停或終止的相關責任人員，在暫停期或終止期內，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫藥服務發生的醫保費用，醫保統籌基金不予結算支付。
登記備案狀態暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。定點醫藥機構要依照本細則第二十三條做好公開和告知，保障參保人知情權，并妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。
第十一條 在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態自動調整為暫停或終止，未執業的其他定點醫藥機構均不得為其登記備案。
定點醫藥機構或部門（科室）被中止醫保協議、中止（責令暫停）涉及醫療保障基金使用的醫療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為暫停；定點醫藥機構被解除服務協議，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為終止。相關人員對違法違規行為不負有責任的，登記備案狀態仍為正常，不影響其在其他定點醫藥機構的執業（就業）。
第十二條 醫保經辦機構對相關人員實施記分管理。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。一個自然年度內相關人員違法違規行為記分的累計，不因其執業或就業機構的變更而發生變化。
在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。
同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
多點執業的相關人員在各執業點記分應累積計算。
第十三條 記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。
醫療保障行政部門對定點醫藥機構作出行政處罰時，同步認定相關人員責任。醫保經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理時，同步認定相關人員責任。
第十四條 醫療保障部門應綜合考慮違法違規行為涉及醫保基金金額、行為性質、負有責任程度、涉及相關人員數量等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定。
第十五條 對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
（一）一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。
（二）重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。
（三）主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關責任人員。
對同一醫保基金使用違法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。
第十六條 根據違法違規使用醫療保障基金行為的嚴重程度，一次記分的分值檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
第十七條 相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有責任程度，每次記1—3分。其中，一般責任者記1分，重要責任者記2分，主要責任者記3分。
（一）相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理，協議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款或《廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第三十七條第（四）款“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款或《廣東省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第三十三條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，該相關人員負有責任的。
（二）執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的。
（三）其他應記1—3分的情形。
第十八條 相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有責任程度，每次記4—6分。其中，一般責任者記4分，重要責任者記5分，主要責任者記6分。
（一）相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關人員負有責任的。
（二）其他應記4—6分的情形。
第十九條 相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有責任程度，每次記7—9分。其中，一般責任者記7分， 重要責任者記8分，主要責任者記9分。
（一）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的。
（二）其他應記7—9分的情形。
第二十條 相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有責任程度，每次記10—12分。其中，一般責任者記10分，重要責任者記11分，主要責任者記12分。
（一）相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，相關人員負有責任的。
（二）被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的，記12分。
（三）其他應記10—12分的情形。
第二十一條 醫保經辦機構對相關人員作出記分處理時，應核對當年累計記分情況，并根據當年累計記分情況作出以下相應處理，并通報相關人員及其所在定點醫藥機構。
（一）一個自然年度內記分累計達到3—5分，由定點醫藥機構對已記分的相關責任人員進行談話提醒，組織相關人員進行醫保政策法規的學習培訓。
（二）一個自然年度內記分累計達到6—8分，由醫保經辦機構對已記分的相關責任人員進行談話提醒；由定點醫藥機構組織相關人員進行醫保政策法規的學習培訓，并進行內部通報。
（三）一個自然年度內記分達到9分及以上，暫停相關人員醫保支付資格1個月以上6個月以下，由醫保經辦機構對已暫停醫保支付資格的相關責任人員進行談話提醒；由定點醫藥機構組織相關人員進行醫保政策法規的學習培訓，并進行內部通報。
1. 累計記分達到9分的，暫停醫保支付資格1個月；一次性記分9分的，暫停醫保支付資格2個月；
2. 累計記分達到10分的，暫停醫保支付資格3個月；一次性記分10分的，暫停醫保支付資格4個月；
3. 累計記分達到11分的，暫停醫保支付資格5個月；一次性記分11分的，暫停醫保支付資格6個月。
（四）一個自然年度內記分累計達到12分，終止相關人員醫保支付資格。由醫保經辦機構對已終止醫保支付資格的相關責任人員進行談話提醒；由醫療保障部門組織相關人員進行醫保政策法規的學習培訓并進行考核；定點醫藥機構對相關人員進行內部通報。
1. 累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；
2. 一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
第二十二條 一個自然年度內，定點醫療機構登記備案狀態為暫停或終止的人次超過相關人員總人數50%以上，醫保經辦機構要依法依約采取暫停撥付費用、中止醫保協議、解除醫保協議等措施。
因欺詐騙保行為記分的相關人員所在定點醫藥機構，醫保行政部門將其納入重點監管對象，加大監管力度，提高檢查頻次。達到移送標準的，及時移送相關部門。
第二十三條 定點醫藥機構向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。
定點醫藥機構應對相關人員進行有效標識，在一定范圍內公開，通過掛號平臺等渠道進行有效提示，既起到警示其他醫務人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫療服務過程中充分知曉，避免引發醫患矛盾，影響正常醫療秩序。其中，對于醫保支付資格為暫停或終止的相關人員，標識中應注明該相關人員為參保人提供醫藥服務發生的醫保費用，醫保基金不予支付。
第二十四條 各級醫療保障部門應建立異議申訴機制，受理定點醫藥機構及其相關人員對記分結果、登記備案狀態動態維護異議提出的陳述、申辯，明確答復、修正時限，依法維護相關責任人員合法權益。建立健全爭議處理機制，對存在爭議的專業問題，應交由第三方專業機構或專家組進行評估鑒定，確保公平公正合理。
第二十五條 各級醫療保障部門應當建立記分修復機制，相關責任人員因違法違規使用醫療保障基金行為受到記分處理后，符合以下情形之一的，可以申請記分修復：
（一）參加醫療保障部門組織的醫保政策法規學習達到一定課時并考核通過的，每次減1分，最多不超過3分。
（二）參與醫療保障部門組織的醫保政策宣傳活動、醫保公益活動的，每有效參與一次，減1分，最多不超過3分。
（三）實名主動舉報其他醫保基金使用違法違規行為，查實存在一般違規情形造成醫保基金損失的，每次減1分；查實存在欺詐騙保情形的，每次減3分。
（四）其他積極改正的措施。
對于醫保支付資格為暫停或終止的相關人員，其暫停或終止期限執行滿一半期限后，方可提出修復申請。一次記滿12分的，不予修復。
修復記分后，涉及登記備案狀態調整的，可在之前記分處理決定的基礎上相應縮短暫停或終止時限。
第二十六條 登記備案狀態暫停、終止期滿前15個工作日，經相關人員提出申請，并通過經辦機構評估后，維護為正常狀態。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
第二十七條 各級醫療保障、衛生健康、藥品監管部門應當建立信息互通制度。
各級醫療保障部門定期將定點醫藥機構相關人員記分和處理情況通報同級衛生健康、藥品監管部門，衛生健康、藥品監管部門應將醫保支付資格管理情況與醫藥機構信用評級掛鉤，形成監管合力。
各級衛生健康部門、藥品監管部門定期將發現定點醫藥機構存在涉嫌違反醫保相關規定的行為，通報同級醫療保障部門，由醫療保障部門按規定采取有效措施規范相關定點醫藥機構醫保支付資格管理。
第二十八條 鼓勵支持社會力量參與相關人員醫保支付資格管理工作，積極動員行業協會組織等力量廣泛參與，群策群力，發揮各自優勢，促進形成社會共治格局。
第二十九條 各級醫保經辦機構應當將定點醫藥機構醫保支付資格對象管理情況納入服務協議管理、年度考核范圍及醫療保障信用管理體系，對不及時進行醫保支付資格登記備案、動態維護的定點醫藥機構，以及不及時將行業主管部門暫停執業或注銷、吊銷執業證書、定期考核不合格、責令暫停執業活動情況告知醫療保障部門的定點醫藥機構，要依法依約采取追回相關違規費用、扣減考核分數等措施。各級醫保經辦機構要及時向本級醫療保障行政監管部門報送定點醫藥機構相關人員的記分與處理情況。
各級醫療保障行政部門應當將相關人員醫保支付資格納入監管，加強對醫療保障經辦機構的監督管理，規范指導經辦機構做好定點醫藥機構醫保支付資格管理工作。
各級醫療保障部門要高度重視醫保支付資格管理工作，加強組織領導，健全工作機制，加強宣傳解讀和政策培訓，做好輿情監測和輿論引導。
第三十條 本細則自2025年5月21日起實施，有效期3年。
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